L’assurance maladie obligatoire de base s’applique:
- aux salariés et pensionnés du secteur public. La gestion de ce régime est confiée à la CNOPS;
- aux salariés et pensionnés du secteur privé. La gestion de ce régime est confiée à la CNSS ;
- aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non salariée. La gestion de ce régime est confiée à la CNSS ;
- aux étudiants de l’enseignement supérieur public et privé dans la mesure où ils n’en bénéficient pas dans un autre cadre. La gestion de ce régime est confiée à la CNOPS ;
L’assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins par l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie obligatoire de base, l’autre partie restant à la charge de l’assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge. Toutefois, en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de l’assuré fait l’objet d’une exonération totale ou partielle.
Le remboursement se fait sur la base de la tarification nationale de référence (TNR) et non pas sur la base des tarifs facturés, l’écart est supporté par l’assuré.
Le remboursement peut être faible si votre dossier maladie comporte des actes non remboursables par l’AMO : médicaments non remboursables, actes ne figurant pas sur la nomenclature des actes professionnels, interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales…….
Afin d’obtenir plus d’explications, vous pouvez contacter l’organisme gestionnaire du régime AMO auquel vous êtes assujettie (CNOPS ou CNSS), l’ANAM, votre mutualité ou adresser votre réclamation à nos services.
L’assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins, il s’agit d’une « couverture de base », l’autre partie restant à la charge de l’assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge soit auprès d’une mutualité de prévoyance sociale, soit auprès d’une société d’assurance privée.
La réglementation en vigueur ne prévoit pas de plafonds pour les prestations de l’AMO (hospitalisations, médicaments….),cependant, le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l’AMO est effectué :
- à l’acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixées par l’autorité gouvernementale chargée de la santé ;
- sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies ;
- sous forme de dotation globale ou de pré- paiement ;
Les prestations garanties au titre de l’assurance maladie obligatoire de base ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national.
Toutefois, les prestations dispensées à l’extérieur du territoire national aux bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire de base peuvent être admises, dans les limites fixées par la réglementation, lorsque le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger ou lorsqu’il ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état.
Dans ce dernier cas, le remboursement ou la prise en charge demeure subordonné à l’accord préalable de l’organisme assureur, selon les conditions et modalités fixées par voie réglementaire.
Pour les régimes AMO autres que celui des étudiants, outre la personne assujettie, l’AMO couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature.
Sont considérés comme membres de la famille à charge:
- le (s) conjoint (s) de l’assuré;
- les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus, sous réserve des dispositions du dernier alinéa de l’article 2 ci-dessus;
- les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur.
Toutefois cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les enfants poursuivant des études supérieures à condition d’en apporter la justification.
Sont considérés comme personnes à charge sans limite d’âge, les enfants de l’assuré atteints d’un handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et qui sont dans l’impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
En cas de dissolution du mariage, la déclaration doit être faite auprès de l’organisme assureur de l’ex-conjoint auquel la garde des enfants est confiée.
Si la garde des enfants est confiée à une personne autre que la mère ou le père, les enfants conservent le bénéfice du régime d’assurance maladie obligatoire de base de l’un des parents assurés.
Lorsque seul l’un des parents est assuré et en cas de dissolution du mariage, la déclaration est faite auprès de l’organisme assureur de l’ex-conjoint.
L’ouverture du droit aux prestations d’assurance maladie obligatoire de base est subordonnée au paiement préalable des cotisations. L’organisme gestionnaire est fondé à suspendre le service des prestations lorsque ce paiement n’a pas été effectivement acquitté.