Assurance santé

Qu’est-ce que la couverture médicale complémentaire ?

L’assurance maladie complémentaire, également appelée complémentaire santé, est une couverture facultative qui vient en renfort de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Son principal objectif est d’assurer la prise en charge ou le remboursement des frais médicaux non couverts par le régime AMO. Elle inclut notamment les dépenses liées aux consultations médicales, hospitalisations, actes chirurgicaux et médicaments.

Comment fonctionne-t-elle ?

Selon les cas et tel que précisé dans les contrats d’assurance maladie complémentaire, l’assurance maladie complémentaire prévoit deux mécanismes de prise en charge des frais médicaux : 

• La prise en charge directe : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur les pièces justificatives prévues dans le contrat avant la date d’hospitalisation et ce, selon les modalités qui y sont indiquées. Le délai de la notification de la prise en charge de l’acte médical/hospitalier est fixé au contrat.
• Le remboursement des frais engagés : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur les pièces justifiant les frais engagés. Le délai de remboursement est fixé au contrat.

Dans tous les cas, la déclaration de sinistre doit être effectuée dans le respect des dispositions prévues au contrat. L’indemnisation est calculée en fonction des barèmes tarifaires et ne peut excéder les plafonds prévus.
 

Qui peut souscrire une assurance maladie complémentaire ?

•  Les familles : Les parents et tuteurs peuvent souscrire une assurance complémentaire santé pour un ou plusieurs membres de leur famille, y compris l’élève/étudiant. Ce dernier sera cité en tant que personne assurée lors de la souscription du contrat.
• Les étudiants bénéficiaires de l’AMO : Les étudiants affiliés à l’Assurance Maladie Obligatoire peuvent souscrire une assurance complémentaire pour couvrir la part des frais médicaux non remboursés par l’AMO.
   

Quels sont les types d’assurance maladie complémentaire ?

Deux types de souscription sont possibles :

• L’assurance individuelle, souscrite directement par une personne pour elle-même et ses ayants droit.
• L’assurance collective, proposée dans le cadre d’un contrat groupe souscrit par un établissement (ex. : établissement scolaire, entreprise ou association) au profit de ses adhérents.

Dans le cadre d’un contrat collectif, le souscripteur est tenu de remettre à chaque assuré une notice d’information, précisant les garanties offertes, les conditions d’entrée en vigueur et les formalités à accomplir en cas de sinistre.
 

Les droits et les obligations de l’assuré

Nous vous invitons à vous référer au « Guide de l’Assuré » publié sur le portail de l’ACAPS.

Que fait l’Autorité ?

Dans le cadre des attributions qui lui sont dévolues par la loi n° 64-12 portant création de l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale, celle-ci s’assure que les produits d’assurances offerts aux consommateurs sont compréhensibles, équilibrés, utiles et conformes à la règlementation en vigueur et veille à la fiabilité des informations qui sont fournies aux assurés ainsi qu’au traitement équitable des assurés par les assureurs.

Que faire en cas de différend avec votre organisme de prévoyance sociale ?

Conformément à l’article 7 de la loi n° 64-12, l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale a le pouvoir d’instruire les réclamations de la clientèle des organismes de la prévoyance sociale. Néanmoins, il vous est recommandé de vous adresser en premier lieu à l’organisme visé par votre plainte. Si le différend subsiste après cette démarche, vous pouvez vous adresser à l’ACAPS par l’un des moyens mis à votre disposition. L’Autorité examinera votre plainte et entreprendra l’action la plus appropriée, conformément aux dispositions légales et règlementaires et au périmètre de ses compétences, en vue de résoudre le litige.