Qu’est-ce que la couverture médicale complémentaire?
L’assurance maladie complémentaire, ou complémentaire santé, est une assurance facultative qui complète la couverture médicale de base (AMO).Elle a pour objet de garantir la prise en charge et/ou le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation et pharmaceutiques engagés par la personne assurée à la suite d’une maladie ou d’un accident.
Comment fonctionne-t-elle ?
Selon les cas et tel que précisé dans les contrats d’assurance maladie complémentaire, la prestation de l’assureur peut consister en :
- une prise en charge : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur les pièces justificatives prévues dans le contrat avant la date d’hospitalisation et ce, selon les modalités qui y sont indiquées. Le délai de la notification de la prise en charge de l’acte médical/hospitalier est fixé au contrat.
- ou en un remboursement : Dans ce cas, la personne assurée doit fournir à l’assureur les pièces justifiant les frais engagés. Le délai de remboursement est fixé au contrat.
La déclaration de sinistre doit être faite selon les conditions fixées au contrat.
L’indemnisation se fait selon les barèmes et grilles tarifaires explicités par l’assureur dans le contrat et sans dépasser les plafonds qui y sont prévus.
Quelles sont les populations concernées?
Les parents et tuteurs des élèves et étudiants peuvent souscrire une assurance complémentaire santé au profit d'un ou de plusieurs membres de leur famille, y compris l’élève/étudiant. Ce dernier sera cité en tant que personne assurée lors de la souscription du contrat.
Les étudiants disposant d’une assurance maladie obligatoire (AMO) peuvent également souscrire une assurance complémentaire qui prendra en charge la part des frais non couverte par l’AMO.
Type d’assurance :
L’assurance maladie complémentaire est une assurance de personnes qui est souscrite individuellement ou dans le cadre d’une assurance de groupe, notamment, par un établissement scolaire, au profit des adhérents qui sont ses élèves/étudiants.
L’établissement scolaire, en sa qualité de souscripteur du contrat groupe, est tenu de remettre à chaque adhérent une notice, établie par l'assureur, qui définit les garanties et leurs modalités d'entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre.
Les droits et obligations de l’assuré ?
Nous vous invitons à vous référer au « Guide de l’Assuré » publié sur le portail de l’ACAPS.
Que fait l’Autorité ?
Dans le cadre des attributions qui lui sont dévolues par la loi n° 64-12 portant création de l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale, celle-ci s’assure que les produits d’assurances offerts aux consommateurs sont compréhensibles, équilibrés, utiles et conformes à la règlementation en vigueur et veille à la fiabilité des informations qui sont fournies aux assurés ainsi qu’au traitement équitable des assurés par les assureurs.
Que faire en cas de différend avec votre assureur ?
Conformément à l’article 7 de la loi n° 64-12, l’Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale a le pouvoir d’instruire les réclamations de la clientèle des organismes d'assurance et de leurs intermédiaires. Néanmoins, il vous est recommandé de vous adresser en premier lieu à l’intermédiaire ou à l’assureur visé par votre plainte. Si le différend subsiste après cette démarche, vous pouvez vous adresser à l’ACAPS par l’un des moyens mis à votre disposition. L’Autorité examinera votre plainte et entreprendra l’action la plus appropriée, conformément aux dispositions légales et règlementaires et au périmètre de ses compétences, en vue de résoudre le litige.
