L’assurance maladie obligatoire de base garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, le remboursement ou la prise en charge directe d’une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, l'autre partie restant à la charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.
Toutefois, en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de l'assuré fait l’objet d’une exonération totale ou partielle.
Comment puis-je être indemnisé ?
Il existe deux types de remboursements :
- Remboursement nécessitant un accord préalable
- Remboursement sans accord préalable
Dans les deux cas, vous devrez constituer et déposer un dossier comprenant les pièces exigées par votre organisme gestionnaire dans le délai défini par ce dernier afin d’être partiellement remboursé selon la nature des frais des soins. A noter que la part des frais des soins médicaux qui n’a pas été remboursée par votre organisme gestionnaire de l’AMO et qui reste à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur. Il s’agit donc de la différence entre les frais des soins, radio, analyses…. et le montant remboursé par l’organisme gestionnaire de l’AMO.
En principe, les prestations garanties au titre de l’AMO de base ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national. Toutefois, certaines exceptions limitatives sont admises lorsque le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger ou lorsqu’il ne peut recevoir au Maroc les soins appropriés à son état. Auquel cas, le remboursement ou la prise en charge reste subordonné à l’accord préalable de l’organisme gestionnaire de l’AMO, selon les conditions et modalités fixées par voie réglementaire.
Les taux de remboursement diffèrent selon l’organisme gestionnaire de l’AMO, la nature de la maladie/pathologie, la prestation, etc. Ces taux sont fixés par les textes en vigueur et peuvent être fournis par votre organisme.
Quels sont les taux de couverture des prestations médicales ?
Taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS :
Le taux de couverture, par la CNSS, des groupes de prestations garanties au titre de l’AMO est fixé à 70% de la tarification nationale de référence.
Le taux précité est porté à 90% pour les maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat.
Par ailleurs, la prise en charge des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux englobe l'ensemble des prestations médicalement requises par l'état de santé du bénéficiaire y compris la transplantation d'organes et de tissus.
Toutefois, sont exclues du champ des prestations garanties par l'AMO les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
Taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS :
Les taux de couverture des prestations au titre de l’AMO géré par la CNOPS sont fixés par groupes de prestations comme suit :
- 80% de la tarification nationale de référence (TNR), pour les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments.
- 90% de la tarification nationale de référence pour les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles, ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'État.
- 70% du prix public Maroc, pour les médicaments admis au remboursement.
- forfaits fixés dans la tarification nationale de référence, pour la lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux.
- forfaits fixés dans la tarification nationale de référence, pour les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement
- 80% de la tarification nationale de référence, pour les soins bucco-dentaires.
- forfait fixé dans la tarification nationale de référence, pour l’orthodontie médicalement requise pour les enfants.
En cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, l'assuré est exonéré totalement ou partiellement de la part restant à sa charge selon le type de maladies telles que prévues dans la liste arrêtée par le ministre de la santé.
La part restant à la charge de l'assuré ne peut être supérieure à 10% de la tarification nationale de référence pour ces maladies.
