ما هي التغطية الصحية الطبية التكميلية؟
التأمين الصحي التكميلي، أو التأمين الطبي التكميلي، هو تأمين اختياري يكمل التغطية الطبية الأساسية (التأمين الإجباري الأساسي عن المرض).
ضمان يسمح لك بتحسين تغطيتك الطبية وتقليل التكاليف التي تقع على عاتقك.
كيف يعمل؟
التأمين الصحي التكميلي مكمل للتأمينات الأساسية. وهو يغطي، جزئياً أو كلياً، العلاجات التي لا يسددها التأمين الصحي الإجباري الأساسي وتلك العلاجات التي لا يغطيها جيداً، لضمان تغطية أفضل.
يمكن إبرام هذا العقد مع شركة تعاضدية أو شركة تأمين أو مؤسسة ادخار.
ما هي الضمانات المشمولة؟
لا تقدم جميع العقود نفس مستويات استرداد الأموال. سيغطي التأمين الصحي التكميلي:
- الاستشارات والعلاجات الطبية؛
- الأدوية عند تقديم وصفة طبية؛
- تكاليف المستشفى؛
- العناية بالأسنان والأطراف الاصطناعية؛
- العناية البصرية وطب العيون.
- إلخ..
ومستويات الاسترداد الأخرى حسب شروط عقدك.
ما هي شروط الاسترداد؟
اعتمادًا على الحالة وكما هو محدد في عقود التأمين الصحي التكميلي، قد تتكون خدمة شركة التأمين مما يلي:
- تولي المسؤولية: في هذه الحالة، يجب على المؤمن له تزويد المؤمن بالوثائق المنصوص عليها في العقد قبل تاريخ الاستشفاء، وفقًا للشروط الموضحة فيه. تم تحديد الموعد النهائي للإخطار بتولي المسؤولية عن الاجراء الطبي / الاستشفائي في العقد.
- أو استرداد المبلغ: في هذه الحالة، يجب على الشخص المؤمن له تزويد شركة التأمين بالوثائق التي تبرر التكاليف التي تم تحملها فترة استرداد المبلغ محددة في العقد.
ما هو دور الهيئة؟
في إطار الصلاحيات التي يخولها لها القانون رقم 12-64 المنشئ لهيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي، تضمن الهيئة أن تكون منتجات التأمين المقدمة للمستهلكين مفهومة ومتوازنة ومفيدة ومتوافقة مع اللوائح المعمول بها وتضمن موثوقية المعلومات المقدمة للأشخاص المؤمن لهم و كذلك المعاملة العادلة لهؤلاء الأشخاص من قبل شركات التأمين.
في حالة وجود نزاع مع شركة التأمين الخاصة بك
وفقًا للمادة 7 من القانون رقم 64.12، تتمتع هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي بصلاحية التحقيق في الشكايات الواردة من زبناء مؤسسات التأمين والوسطاء. لكن يوصى بالاتصال أولاً بالوسيط أو شركة التأمين المعنية بشكايتك. إذا استمر النزاع بعد هذه العملية، يمكنك الاتصال بهيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي بأي من الوسائل المتاحة لك. ستدرس الهيئة شكايتك وتتخذ الإجراء الأنسب، وفقًا للأحكام القانونية والتنظيمية وفي نطاق صلاحياتها، بهدف حل النزاع.
